廣島 幸彦｜がんゲノム診療科 部長/がんゲノム診療センター長

検査終了後も継続的な支援を行い、最後まであきらめることなく、最先端のがん治療を提供しています。

がんゲノム診療科 部長/がんゲノム診療センター長

廣島 幸彦

最後まであきらめない『がん治療』

がんとは、様々な原因で正常な細胞の遺伝子に傷がつくことで起こる病気。外部から入ってきたり、人にうつる病気ではありません。遺伝子には細胞の設計図としての役割がありますが、生きていく過程で正常な細胞の遺伝子に変異が蓄積し、設計図として機能しなくなった結果、出来損ないの制御不能な細胞が生じます。それが”がん細胞”の正体です。がんゲノム医療とは、主にそのがんの組織を用いて、多数の遺伝子（がんゲノム）を同時に調べ、遺伝子の変異を明らかにし、一人ひとりの体質や病状に適した治療を行うことです。

分子標的薬の誕生は、がん治療にとって新しい一歩に

一般的にがん薬物療法で用いる抗がん剤は、がん細胞を死滅させたり増殖を抑えたりするために、身体全体に薬を巡らせて治療することから、がん細胞だけでなく正常な細胞にも影響が及びやすく副作用がかなり強い傾向にあります。そこで以前から、がん細胞にだけ存在する異常（遺伝子変異から生じる異常なタンパク質など）を標的にして攻撃する方法が無いかと研究されてきました。そして2000年代前半、2001～2002 年あたりから日本でも診療に導入され始めたのが分子標的薬です。このように分子標的薬とは、遺伝子の異常に対応した治療薬で、具体的にはがん細胞の増殖・転移・浸潤などに関わる分子を標的とし、がんの増悪に関わる特定のプロセスを抑えることを目的に開発された新しいタイプの抗がん剤です。この治療薬の誕生は、がん治療にとって新しい一歩となりました。

がんゲノム医療で新たな治療法の提案が可能に

現在は、がんの種類により標準治療法が決まっています。例えば、胃がんと診断された患者さんは基本的に全員同じ治療を受けています。しかし、同じ胃がんでも原因となる遺伝子の異常が異なる場合があります。そこで、がん化した原因となる遺伝子変異を突き止め、分子標的薬で異常な増殖などを抑えることができれば治療効果も向上します。分子標的薬は、従来の抗がん剤と異なり、ターゲットをピンポイントに絞っているため、患者さんによっては大変よい効果が得られる可能性があり、副作用も少ないというメリットがあります。

胃がんで効果が得られるのであれば、同じ遺伝子変異のある他のがんにも効果がある可能性も考えられますが、現在はがんの種類によって保険適用薬が決まっているため、他のがん種では保険適用になりません。過去に、胆管がんの患者さんに肺がんのドライバー遺伝子※1変異が見つかったケースがありました。その患者さんは保険適用外（自費）で治療を受け、劇的に改善しました。自費は治療費も高額になり、何よりも自費診療を行っている病院が少ないので、副作用を含めきちんと治療をしてもらえる病院で実施することが重要です。

標準治療法にプラスアルファで新たな治療法を提案できることは患者さんにとって大きなメリットとなるのですが、現状では保険の適用範囲も含め、遺伝子変異に基づく分子標的薬の整備が不十分のため、治療到達率が10%程度と満足のいく数値ではないことが課題と言えます。

※1)ドライバー遺伝子とは、発がんやがんの悪性化の直接的な原因となる遺伝子のこと。

がん組織の採取が困難な患者さんは血液検査が可能に

保険診療で受けられる検査は3種類となります。
「OncoGuide™ NCCオンコパネル」と「FoundationOne® CDxがんゲノムプロファイル」は、がんの組織を使った検査です。今まではがん組織の採取が困難な患者さんは検査を諦めざるを得なかったのですが、2021年8月に「FoundationOne® Liquid CDxがんゲノムプロファイル」が登場し、血液検査で遺伝子の異常を調べることが可能になりました。検査は上記3種類の中から1回のみ保険診療で受けることができます。
検査は、下記いずれかの診断を受けた方が対象となります。

• 標準治療で効果がなく、次の治療法をさがしている固形がんの患者さん。
• 原発不明がん（がんの発生臓器がはっきりせず、転移巣だけが大きくなったがん）の患者さん。
• 標準的な治療法が確立されていない希少がん（患者数が少なく稀ながん）の患者さん。
• 全身状態、臓器の機能などから、本検査実施後に検査結果をもとに化学療法が実施できると主治医が判断した患者さん。

早い時期から遺伝子パネル検査の検討を

現在は、まだ遺伝子パネル検査の治療到達率が10％程度と大変低いのですが、それは多くの遺伝子変異に対応する分子標的薬がラインナップされていないからです。今後、分子標的薬の開発が進み、適応する遺伝子変異の種類が増えていけば、治療到達率も向上していくことでしょう。でもそれはまだ先の話となり、今ある分子標的薬で少しでも治療到達率を上げていくためには、検査をする時期が遅すぎると考えられます。現在、保険適応で検査を受けられるのは、がんの標準治療の終盤で次の新たな治療法を検討するタイミングとなります。しかしこの時期に遺伝子の異常が見つかったとしても検査に約1カ月半程度かかる間に状態が悪化し、治療まで到達できない人も多いのです。もっと早く受けるには保険適用外（自費）で受けることもできます。将来的には遺伝子パネル検査がもっとリーズナブルになり誰でも好きな時に何回でも受けられるようになればいいなと期待しています。

令和４年度から自費検査を開始

遺伝子パネル検査を保険診療で受けるには限界があると考えました。例えば治療を始める前や標準治療法を開始したタイミングで先に自費で検査を受けておけば遺伝子の異常がわかっているので適合した治療法を選べる可能性があるからです。早い段階から分子標的薬が使用できれば治療効果への期待も高まります。とは言っても自費で受ける検査は高価になります。そこで令和4年度から当院では自費で受けられる523種類の遺伝子パネル検査を始めました。自施設内でキュレーションを実施、エキスパートパネルを開催し、検査結果レポートを作成しているので、診察料など全て込みで38万円と他院に比べてとてもリーズナブルな価格で受けることができます。ただ、自費の検査だと遺伝子の異常に適合した分子標的薬が見つかったとしても保険診療では実施できませんので、保険診療での遺伝子パネル検査を再度受け直して頂く必要がありますので、注意が必要です。

個別化した治療ができないかとがんゲノム医療の道を選択

私はもともと肝胆膵外科医で膵がんの研究をしていきました。途中で大学院に席を置き留学も経験しました。その間、膵がんの治療は手術だけでは十分な効果を得ることが難しいと痛感し、より高い治療効果を目指すには集学的治療が必要だという考えに至りました。また、留学中にちょうどアメリカでオバマ大統領が「プレシジョンメディシン（がんゲノム医療）」を話題にしたことも刺激になりました。膵がんに対し、現行の標準治療だけでは限界を感じていたので個別化した治療ができないだろうか「プレシジョンメディシン（がんゲノム医療）」ができたらいいなと考えました。

日本に戻ってきて数年後、腫瘍内科医になり、消化器がんの集学的治療についての研究でいろいろ模索していた頃、日本でもがん遺伝子パネル検査が始まることを耳にし、これは面白いことになってきたなと思いました。そんな時、神奈川県立がんセンターでがんゲノム診療科の人材を探していることを知りました。私は臨床経験がありがんゲノムに関する研究も行っていましたのでチャレンジすることにしました。がんゲノム診療科の立ち上げは大変でしたが、院内でがんゲノム医療を盛り上げようという動きが後押しとなりました。また、初代センター長の金森院長には、地域連携としてがんゲノム医療の勉強会などを積極的に企画して頂き、近隣病院との関係が深まり、患者さんの紹介が増えてきました。このように現職についてからすべてがよい方向に進み現在に至っています。お陰様で当院の検査症例数は全国でトップクラス、治療到達率は13.7％と全国平均よりも高い結果となっています。今後も、最後まであきらめない『がん治療』を一人でも多くの方に提供していきたいと考えています。