院内感染対策の取り組み

院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染とは、入院患者が病院内で新たな病原性微生物に侵されることを指す。神奈川県立がんセンター（以下、当センターという）のすべての患者・職員を院内感染から守り、安全な医療環境を整備するために本指針を定める。

当センターでは、原疾患および抗癌治療による免疫力低下のため患者が感染症に罹患しやすい状況にあることを前提として、患者・職員への感染症の伝播を防止する標準予防策をはじめとした適切な感染対策を実施する。

院内感染対策のための組織に関する基本的事項

• 院内感染対策会議（Infection Control Committee：ICC）

  感染対策に関わる病院としての意思決定を行う最高機関として院内感染対策会議（以下「ICC」という。）を設ける。院内の関連部門の代表者で構成される会議として、月１回開催する。なお、緊急時には臨時会議を開催する。

  ICCの所掌事項は、「神奈川県立がんセンター院内感染対策会議要綱」に別途定める。

• 院内感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）

  ICCの実働組織として、感染対策についての専門的な知識・技術を持つ感染制御医師と感染管理認定看護師を含む多職種から構成された、院内感染対策チーム（以下、ICTという）を設置する。ICTの所掌事項は、「3.院内感染対策チームと抗菌薬適正使用支援チームに関する運営要領」に別途規定する。

• 抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team: AST）

  ICCの実働組織として、感染症治療の専門的な知識・技術を持つ感染制御医師と感染管理認定看護師、薬剤師、検査技師の多職種から構成された、抗菌薬適正使用支援チーム（以下、ASTという）を設置する。ASTの掌握事項は、「3.院内感染対策チームと抗菌薬適正使用支援チームに関する運営要領」に別途規定する。

• 感染制御室

  院内感染対策の推進と感染対策の地域連携を掌握する部門として感染制御室を設置する。また、病院長は院内感染対策の実施に関する財政的措置を行なう。室長にICDを配置し、副室長にはICT担当医師とICT担当歯科医師、感染対策専従者（ICN）の計3名を配置、専任薬剤師、専任臨床検査技師を配置する。

  感染制御室の具体的な業務は次の通りとする。

  • （１）感染管理に関するシステム構築
  • （２）感染症発生動向監視（サーベイランス）
  • （３）感染対策相談（コンサルテーション）
  • （４）職員の職業感染防止対策
  • （５）職員の感染対策に関する研修の実施
  • （６）感染対策の適正化（レギュレーション）及び介入（インターベーション）
  • （７）感染対策マニュアルの作成、管理
  • （８）ファシリティマネジメント
  • （９）他の医療機関や行政・保健所等の連絡・調整

  感染制御室

• 感染管理者

  院内感染対策の責任者として、病院は感染制御室長を感染管理者として任命する。病院長は感染管理者に、院内感染対策に関する実施に関する必要な権限を委譲する。感染管理者の権限で実施する事項については、速やかに病院長に報告し、情報共有を行う。感染管理者不在時の権限行使については、感染制御副室長全員の総意と病院長の同意のもと実施する。

  感染管理者に委譲される権限の具体的な内容は次の通りとする。

  • （１）急を要する抗微生物薬の採用や使用停止に関する権限
  • （２）感染症のアウトブレイク発生時の診療制限
  • （３）感染症のアウトブレイク発生時や感染対策に係る重要な検討事 項が発生した際の臨時ICCの開催
  • （４）その他、院内感染対策を実施する上で必要な権限

• 感染対策専従者

  院内感染対策推進のため、感染対策専従者を感染制御室に配置する。

• 各部門との連携

  ICC・ICT・AST・感染制御室は、医療局や医療技術部、看護局感染対策リンクナース委員会などの関連する組織と連携し、院内感染に関わる危機管理や安全対策を実施する。また、感染症多発時や多剤耐性菌発生時等の緊急事態には迅速に対応する。

院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

当センター職員は、最新の知識と現状に沿った感染対策を行うために、採用時とその後、年に2回以上の研修を受けなければならない。感染対策の研修はICTによって行われ、対象となる人や時期を考慮した計画に基づいて、全職員を対象に年2回以上定期的に実施する。同じ内容を複数回実施する等、全職員が受講できるように努める。また、必要に応じて臨時にも開催する。
ほかに感染症治療に携わる職員を対象として、抗菌薬適正使用の教育・啓発ための職員向け講習会を年2回開催する。

感染症発生状況の報告に関する基本方針

全部署の協力のもと、感染情報は口頭や文書によりICTへ報告される。ICTでは、報告を受けて感染の発生状況を把握し、分析を行い、感染対策を評価する。感染が日常的にどれくらいの頻度で発生しているのかを把握するための各種（手術部位感染、血管留置カテーテル感染、細菌検出、抗菌剤使用状況等）サーベイランス行い、部署の感染対策に活用する。院内感染発生状況は、ICTミーティング、ICCで報告するほか、重大な院内感染が発生した場合は直ちに病院長、副院長に報告する。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染発生時は、迅速に現場の状況を把握し、院内感染発生部署・ICTが協力し、速やかに二次感染防止対策を開始するとともに、患者・家族の方、職員の安全を確保の上、感染症患者の治療を行い、院内感染の拡大を防止する。感染の原因究明、感染対策の改善、感染症の監視を実施し、患者・家族・職員への説明、福祉保健センターなどの関連機関への報告や連携協力など危機対応を実施する。重大な院内感染が発生した場合は、速やかに臨時ICTやICCを開催し、原因究明と改善策の立案を行い、定期的な見直しを行いながら事態の収束を図る。

指針の閲覧に関する基本方針

院内感染対策の指針は、患者・家族・地域の方が閲覧できるよう当センターホームページに掲載する。患者から閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。

その他の院内感染対策の推進に必要な基本方針

全ての職員は院内感染対策マニュアルに基づき感染対策を行う。マニュアルは、新しい知見の報告やガイドラインの改訂、院内状況の変化に対応した感染対策にするため、定期的に見直しを行う。院内電子カルテ上での配信や冊子の配布をし、職員に周知徹底する。
すべての職員は、自らが感染源とならないよう、自己の健康管理をする必要がある。病院として職員の健康を維持・増進するために、職業上注意すべき対策を院内感染対策マニュアルに掲載すると共に、総務課・ICT・ICCの協力のもと、定期健康診断・予防接種プログラムを実施する。