遺伝性腫瘍当事者会参加申し込み

このたびは遺伝性腫瘍当事者会にお申し込みいただきありがとうございます。下記フォームへの必要事項をご記入の上。送信ボタンをクリックしてください。

お申込みいただきましたら申し込み完了メールが事務局より届きます。メールが届かない場合には、お手数ですが、神奈川県立がんセンター がん相談支援センターにお問い合わせください。

参加する日すべてにチェックを入れてください。
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診察券番号
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お名前
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フリガナ
性別
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年齢
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本会への参加経験
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メールアドレス
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日中連絡可能なメールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認)
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上記と同じメールアドレスを入力してください。
連絡先電話番号
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ご家族の同席
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ご家族の同席”あり”の場合、

”ご家族の続柄”と”人数”をご記入ください。

参加申し合わせ事項(PDF)

参加申し合わせ事項(PDF)
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備考 
上記内容を確認したらチェックを入れてください。
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※上記フォームは事務局が開催準備にあたり必要な項目をご記入いただいておりますが、事務局以外に情報を公開することはありません。

<お問い合わせ先>

神奈川県立がんセンター がん相談支援センター

Tel:045-520-2211(平日9:00~16:00)

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