血液内科患者交流会参加申し込みフォーム

この度は交流会にお申し込みいただきありがとうございます。

交流会は、当院管理研究棟5階講堂での対面式とZoomによるオンライン式の同時開催となります。

ご都合に合わせて参加形式をお選びください。 

< 開催日時 > 

2025年10月18日(土) 14:00~15:30

< 申し込み期間 >

申し込み開始は2025年7月1日(火)から、申し込み期限は、202510月11日(土)までといたします。

< 申し込み方法 >

下記フォームへ必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックしてください。

オンライン参加にはZoomアプリケーションが必要となります。あらかじめZoomアプリケーションのインストールをお願いいたします。

☞インストール方法はこちら(Zoom説明PDF)

オンラインで参加希望の開催2日前までにご登録いただいたメールアドレスにZoomの招待メールを送信いたします。

前日までに招待メールが届かない際は、神奈川県立がんセンター7W病棟にお問い合わせください。

※申し込み後は当院からのメールを受信できるように端末の設定をお願いいたします。迷惑メール設定等で受信が出来ない場合、当日参加用のURLが届かない場合があります。

※当日対面式で参加される方へ、氏名を記載したネームプレートをお渡しします(任意のニックネームでの参加希望の場合、そちらを記載いたします)。またオンライン(Zoom)参加の方も、ニックネームでの参加希望の方はご入力。当日Zoom上でニックネームの表記をお願いします。

希望参加方式
必須
参加者名(氏名)
必須
入力例:神奈川 太朗
参加者名(フリガナ)
必須
入力例:カナガワ タロウ
ニックネーム
メールアドレス
必須
メールアドレス (確認)
必須
電話(携帯)番号
必須
入力例:080-1234-5678
当院で治療された(る)患者様・ご家族ですか?
必須
これまでにZoomミーティングは使用したことがありますか。
以前血液内科患者交流会に参加したことはありますか?(任意)
当日相談したいことを選択してください(任意)
当日相談したいこと(上記その他の内容)
上記で「その他」を選択した際の内容をお書きください。

以下の参加者申し合わせ事項(PDF)、当日の参加方法と注意事項(PDF)をお読みになりチェックしてください。

 参加者申し合わせ事項(PDF) 当日の参加方法と注意事項(PDF)  

同意
必須
送信確認
必須

※ 上記フォームは開催にあたり必要な事項をご記入いただいておりますが、血液内科担当者以外に情報を公開することはありません。

神奈川県立がんセンター 7W病棟 
045-520-2222(代表) (平日9時~16時)

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