患者サロンあさひ おしゃべり会(オンライン交流会)申し込みフォーム

患者サロンあさひ おしゃべり会(オンライン交流会) 参加申し込みフォーム

zoomによるおしゃべり会

開催日:2024年4月19日(金) 14:00~15:30 

    2024年5月17日(金) 14:00~15:30

    2024年6月21日(金) 14:00~15:30  

このたびは患者サロンあさひ おしゃべり会にお申込みいただきありがとうございます。

下記フォームへ必要事項をご記入の上送信ボタンをクリックしてください。

お申込みいただきましたら、すぐに申し込み完了メールが事務局より届きます。

メールが来ない場合はご登録いただいたメールアドレスが無効の場合があります。

再度申し込みフォームをご入力いただき送信してください。

申し込み完了した方には開催2日前にご登録いただいたメールにzoomの招待メールを送らせていただきます。

招待メールが届かない時には、お手数ですが、神奈川県立がんセンター がん相談支援センターにお問合せください。

お名前
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フリガナ
ニックネーム
ニックネームで参加される方のみご記入ください
性別
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参加者
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年齢
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現在、がんセンターに通院していますか
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病気の場所
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「その他」の場合の病気の場所
メールアドレス
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日中連絡可能なメールアドレスを入力してください。
メールアドレス(確認)
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上記と同じメールアドレスを入力してください。
参加希望日
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参加する日すべてにチェックを入れてください
患者サロンあさひへの参加経験の有無
患者サロンあさひオンラインおしゃべり会への参加に関して

備考欄

患者サロンあさひのご参加にあたり、ご要望がありましたらご記入ください。

 例 ・同じ病気の体験者と個別で話がしたい

   ・オンラインは初めてなのでサポートをしてほしい など

ご要望

<参加者申し合わせ事項>

同意
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送信確認
必須



※上記のフォームは事務局が開催準備にあたり必要な項目をご記入いただいておりますが、事務局以外に情報を公開することはありません。

神奈川県立がんセンター がん相談支援センター

045-520-2211 (平日)9:0016:00

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