医療関係者の方へ
「神奈川医療連携手帳」(がん地域連携クリティカルパス)とは

 神奈川県では、がん診療連携拠点病院(13か所)、神奈川県がん診療連携指定病院(1か所)及び神奈川県医師会が協力して、県内医療機関において共有できる5大がん(胃がん・大腸がん・乳がん・肺がん・肝がん)の地域連携クリティカルパス(以下、連携パス)「神奈川県医療連携手帳」を作成し、平成23年8月から運用を開始しました。この手帳は全ての拠点病院や指定病院で使用が可能です。なお、さきにいくつかの拠点病院では個別に連携パスが作成されているところがあり、その施設ではこの共有パスとは別の連携パスが運用されています。

地域連携クリティカルパスとは

 連携パスは、がん診療連携拠点病院等でがん患者さんが手術や化学療法などの治療を受けた後、かかりつけ医と共同してその後の診療継続をする場合に、連携元医療機関(がん診療連携拠点病院またはこれに準ずる病院)と、かかりつけ医としての連携先医療機関(一般病院および診療所)が、患者さんの診療計画、検査結果、治療経過を共有して、切れ目のないがん診療を継続するためのツールです。5年ないし10年先までの診療の計画を立てたものを、一冊の手帳にまとめています。
 これを利用することで、患者さんは自分の病気や診療計画を理解し、かかりつけ医のもとでがん診療を受けることができます。かかりつけ医では診療計画に基づき、分担してがんの診療を行い、連携元医療機関にその報告を行い、併存疾患を含めた診療を患者さんに対して行うことで、安心・安全で、手厚い診療を提供することになります。連携元医療機関では診療計画に基づいて検査を行い、患者さんの病状の把握をして今後の治療について説明をして、連携先のかかりつけ医でのがん診療を支えることになります。診察の待ち時間短縮や通院時間の短縮など患者さんの負担の軽減にもつながります。つまり、がん診療の「見える化」、「医療の質の維持」、「均てん化」、「効率化」、「医療資源の有効利用」をはかることができます。

「神奈川県医療連携手帳」を使うことによる患者さんの利点

 患者さんはこの手帳を持つことにより、「いつ」「どこで」「どんな」診察・検査を受ければよいかが分かります。
 また、患者さんが他の医療機関等を受診する際にこの手帳を持参することにより、連携元医療機関の医師や連携先医療機関のかかりつけ医、その他の医療機関等が、患者さんの治療経過を把握することができ、より適切な診療が可能になります。

「神奈川県医療連携手帳」を利用される患者さんへ手帳の利用は

 手術などの治療を行った連携元医療機関の主治医は、医療連携が患者さんの診療に適しているかどうかを検討し、患者さんやご家族に十分に説明し同意を得た上で、手帳の利用を開始します。

「神奈川県医療連携手帳」の利用開始後は

 日常の診療や症状が落ち着いているときの投薬はかかりつけ医が行います。手術などの治療を受けた病院へは、節目に受診していただくことになります。
 何か心配なことなどある場合には、かかりつけ医にご相談ください。緊急を要する場合で休日や夜間等でかかりつけ医を受診できない場合には、手術等の治療を受けた病院まで御連絡ください。(電話番号は手帳に記載してあります)

その他

不明な点や心配なことがございましたら、医師や看護師、各病院の医療相談室にご相談ください。

医療機関の関係者へ

 この連携パスは、おもにがん診療連携計画策定病院(がん診療連携拠点病院、神奈川県がん診療連携指定病院)と連携医療機関(一般病院および診療所)との間でのがん患者さんの診療連携について使用することを目的としていますが、連携計画策定病院以外の医療機関においても使用が可能です。その場合、保険診療上の扱いが異なりますのでご留意ください。

がん治療連携パスの流れ図(シミュレーション)

  • 注1:診療情報提供により、意思の疎通を図り、良い連携体制を築いてください(電話, FAX, Email等)。
    どちらでどの検査を行うかなど個々にお決めください。
  • 注2:連携指導料算定:連携元受診時だけでなく、患者の受診なしでも、原則として決められた間隔で定期的に診療情報を提供することで算定可能(郵送、FAX等)。ただし必要時は算定可(月1回限り)。コピー保管が必要。
  • 注3:連携元医療機関からの連携先医療機関では、定時または必要時の診療情報時提供の際に、連携指導料(B005-6-2)が算定できます。第2の連携先医療機関では算定できません。(連携元からのがん治療連携は、1がん腫で初回のみとなっており、第2以降の連携先には適用されません)
    この場合、B009診療情報提供料(1)での算定(検査結果、画像情報添付で加算あり)となり、患者の受診時にしか算定できません。(報告書送付のみでの算定は不可)

神奈川県がん地域連携パス
5大がん共通資料 神奈川県がん治療連携共有パス(「かながわ県医療連携手帳」)の取り扱い手順について(PDF:76.5KB)
肺がん 神奈川県医療連携手帳(肺がん)(PDF:1.71MB)
神奈川県肺がんクリティカルパス医師会会員向け運用の手引き(PDF:14.2KB)
連携パスを用いた連携診療時のバリアンスの定義と対処法(PDF:12.7KB)
胃がん 神奈川県医療連携手帳 胃がん術後経過観察(Stage IA、IB)(PDF:1.04MB)
神奈川県医療連携手帳 胃がん内視鏡治療(Stage IA)(PDF:1.01MB)
神奈川県医療連携手帳 胃がん StageII/III(術後補助化学療法)(PDF:1.11MB)
胃がん共同診療計画表(Stage IA/IB)(PDF:66.1KB)
かかりつけ医の先生へ -バリアンスとその対処法-(PDF:13.8KB)
大腸がん 神奈川県医療連携手帳(大腸がん)(PDF:324KB)
肝がん 神奈川県医療連携手帳(肝がん)(PDF:4.67MB)
乳がん 神奈川県医療連携手帳(乳がん)(PDF:8.90MB)
乳がん共同診療計画表(PDF:105KB)

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