インターネット初診申し込み
インターネット初診申し込みフォーム

申し込みの流れ

* 下記フォームに必要事項を入力してください。

    記入例
氏名(漢字) 姓   名  神奈川太郎
フリガナ セイ  メイ  
生年月日  
性別  
当院の受診歴  
紹介元医療機関 ○○○○病院
がんと診断された、またはがんの疑いのある部位(わかる範囲でご記入ください。)
折り返しの連絡先
(電話番号)

(例) 012-3456-7890
※半角数字・ハイフン付きで入力してください。
電話連絡を希望する時間帯


 
連絡を受ける方  
ご本人以外が連絡を受ける場合、お名前をご記入ください。 神奈川花子(娘)
メールアドレス
※携帯電話等のメールアドレスではこちらからのメールを正しく受け取れない可能性がありますのでご使用を控えて頂きますようお願い致します。
 
メールアドレス(確認)
※確認のため、もう一度メールアドレスをご入力ください。
 
ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押してください。
* 必ずお読みください。
  • 翌診療日に、当方からご指定の電話番号にお電話をいたします。
  • 電話で受付に必要なことを確認させていただき、受診の日程や時間のご案内をして初診予約が完了となります。
  • メールのみでは初診予約は完了しておりませんのでご注意ください。
 
  • 節電のご協力ありがとうございました
  • No Smoking
  • がんセンター外観