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神奈川県立がんセンター院内感染対策の指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

 院内感染とは、入院患者が病院内で新たな病原性微生物に侵されることを指す。神奈川県立がんセンター(以下、当センターという)のすべての患者・職員を院内感染から守り、安全な医療環境を整備するために本指針を定める。
 当センターでは、感染症の患者と、治療や疾患による免疫力低下のため感染症に罹患しやすい状況のある患者とが同時に存在していることを前提に、患者や職員への感染症の伝播リスクを最小化とするために、標準予防策をはじめとした適切な感染防止対策を実施する。

院内感染対策のための組織に関する基本的事項

  1. 院内感染対策会議(Infection Control Committee:ICC)
     病院内の感染対策に関わる機関として、病院長を議長とした院内感染対策会議(以下、ICCという)を設ける。院内の各部門の代表者で構成される会議で、月1回開催する。なお、緊急時には臨時会議を開催する。
     ICCの所掌事項は、「神奈川県立がんセンター院内感染対策会議要項」に別途定める。
  2. 院内感染対策チーム(Infection Control Team:ICT)
     ICCの実働組織として、感染についての専門的な知識・技術を持つ感染制御医師(ICD:Infection Control Doctor)と感染管理認定看護師(ICN:Infection Control Nurse)、感染制御認定薬剤師(BCPIC:Board Certified Pharmacist in Infection Control)を含む多職種から構成された、院内感染対策チーム(以下、ICTという)を医療評価安全部内に設置する。ICTは当センターの感染対策の質を向上するために組織横断的な活動を行う。ICTの所掌事項は、「院内感染対策チームに関する運営要領」に別途規定する。
  3. 感染制御室
     院内感染対策の推進と感染対策の地域連携を掌握する部門として感染制御室を医療管理部内に設置する。室長にICDを配置し、副室長には感染対策専従者、ICDを配置する。週に1回の室会議を開催し、運営と活動について検討する。
  4. 感染対策専従者
     院内感染対策推進のため、感染対策専従者(ICN)を医療安全推進室内におく。ICTサブリーダーとして活動する。
  5. 各部門との連携
     ICC・ICTは、医療局や医療技術部、看護局感染対策リンクナース委員会などの関連する組織と連携し、院内感染に関わる危機管理や安全対策を実施する。また、感染症多発時や多剤耐性菌発生時等の緊急事態には迅速に対応する。

院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

 当センター職員は、最新の知識と現状に沿った感染対策を行うために、採用時とその後、年に2回以上の研修を受けなければならない。感染対策の研修はICTによって行われ、対象となる人や時期を考慮した計画に基づいて、全職員を対象に年2回以上定期的に実施する。同じ内容を複数回実施する等、全職員が受講できるように努める。また、必要に応じて臨時にも開催する。

感染症発生状況の報告に関する基本方針

 全部署の協力のもと、感染情報は口頭や文書によりICTへ報告される。ICTでは、報告を受けて感染の発生状況を把握し、分析を行い、感染対策を評価する。感染が日常的にどれくらいの頻度で発生しているのかを把握するための各種(手術部位感染、血管留置カテーテル感染、細菌検出、抗菌剤使用状況等)サーベイランス行い、部署の感染対策に活用する。院内感染発生状況は、ICTミーティング、ICCで報告するほか、重大な院内感染が発生した場合は直ちに病院長、副院長に報告する。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

 院内感染発生時は、迅速に現場の状況を把握し、院内感染発生部署・ICTが協力し、速やかに二次感染防止対策を開始するとともに、患者・家族の方、職員の安全を確保の上、感染症患者の治療を行い、院内感染の拡大を防止する。感染の原因究明、感染対策の改善、感染症の監視を実施し、患者・家族・職員への説明、福祉保健センターなどの関連機関への報告や連携協力など危機対応を実施する。重大な院内感染が発生した場合は、速やかに臨時ICTやICCを開催し、原因究明と改善策の立案を行い、定期的な見直しを行いながら事態の収束を図る。

指針の閲覧に関する基本方針

 院内感染対策の指針は、患者・家族・地域の方が閲覧できるよう当センターホームページに掲載する。患者から閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。

その他の院内感染対策の推進に必要な基本方針

 全ての職員は院内感染対策マニュアルに基づき感染対策を行う。マニュアルは、新しい知見の報告やガイドラインの改訂、院内状況の変化に対応した感染対策にするため、定期的に見直しを行う。院内電子カルテ上での配信や冊子の配布をし、職員に周知徹底する。
 すべての職員は、自らが感染源とならないよう、自己の健康管理をする必要がある。病院として職員の健康を維持・増進するために、職業上注意すべき対策を院内感染対策マニュアルに掲載すると共に、総務課が中心となりICT・ICCの協力のもと、定期健康診断・予防接種プログラムを実施する。

本指針について

 本指針の見直しは年に1回以上行う。

 附則 この指針は、平成19年12月 4日より施行する。
 附則 この指針は、平成20年5月21日より施行する。
 附則 この指針は、平成21年5月1日より施行する。
 附則 この指針(Ver.2.0)は、平成22年11月18日より施行する。
 附則 この指針(Ver3.0)は、平成24年4月17日より施行する。
 附則 この指針(Ver4.0)は、平成25年3月27日より施行する。
 附則 この指針は、平成26年3月1日より施行する。
 附則 この指針は、平成27年1月1日より施行する。

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